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SOSTANZE D'ABUSO
 
VULNERABILITà PER LA TOSSICODIPENDENZA: FATTORI DI RISCHIO E FATTORI PROTETTIVI - PARTE 1

La necessità di comprendere le concatenazioni causali su cui si fonda lo sviluppo delle dipendenze sta alla base di ogni intervento razionale nel campo della terapia e della prevenzione, con una interpretazione dei fenomeni a partire da un attento ascolto delle sofferenze umane dei pazienti e delle loro famiglie (Frances, 1997). Se ci si avventura nell'analisi anamnestica dell'evoluzione dei pazienti tossicodipendenti, sin dalla loro prima infanzia e dalla familiarità, ci si troverà di fronte a quell'intreccio di cofattori, di "ferite" psicobiologiche che hanno determinato la vulnerabilità dell'individuo, cio il maggior rischio di rimanere impigliato nella dipendenza rispetto ai coetanei esposti alle stesse condizioni ambientali.


Fig. 1.

Ad essere implicati nelle sequenze causali dei disturbi da uso di sostanze sono molteplici e complessi fattori che possono essere interpretati soltanto nel quadro di un approccio transdisciplinare. Sempre maggiori evidenze appaiono sostenere l'ipotesi di un modello biogenetico per l'interpretazione etiopatologica della tossicodipendenza e dell'alcoolismo. Certamente, i meccanismi del "rinforzo" e le modalità con cui si stabilisce un comportamento condizionato assumono un ruolo centrale tra i possibili agenti causali, pur non esaurendone l'interpretazione in modo meccanicistico.



La cascata della gratificazione

Il sistema mesolimbico con le sue componenti dell'amigdala, dell'ippocampo e della parte ventrale del putamen, chiamata nucleus accumbens, costituisce l'apparato deputato alla percezione della gratificazione: una vera e propria "cascata della gratificazione" coinvolge il release della serotonina che a sua volta stimola le encefaline a livello ipotalamico. L'inibizione prodotta dalle encefaline sul GABA a livello della sostanza nigra si traduce nel release di dopamina nel nucleus accumbens. È l'accumbens che viene chiamato "centro del piacere" e la dopamina "molecola del piacere" o "molecola antistress".
Un generale consenso della letteratura conferma che una disfunzione della cascata della gratificazione provocata da determinate varianti genetiche, specialmente tali da provocare un vero e proprio tratto ipodopaminergico, può produrre una impercettibile condizione di malessere e una attitudine comportamentale alla ricerca degli stimoli prodotti dalle droghe e dall'acool.
L'impairment della cascata della gratificazione può essere determinato anche a livello recettoriale: in particolare alterazioni genetiche che coinvolgono la struttura del recettore D2 per la dopamina sono particolarmente implicate nello sviluppo delle dipendenze.
Un comportamento addittivo, impulsivo e compulsivo connesso con carenze dei recettori D2 viene rilevato in elevata frequenza in tutte le forme da dipendenza da sostanze, nel binge per gli zuccheri, nel gamblimg patologico, nella sex addiction, nel deficit di attenzione con iperattività, nella sindrome di Tourette, nei soggetti con comportamento aggressivo persistente e nei disordini della condotta con sviluppo di personalità antisociale.
L'insieme che conduce alla rottura della cascata della gratificazione potrebbe essere dovuto al coesistere di più polimorfismi cromosomici con alterazioni genetiche associate a specifiche condizioni ambientali. La risultante, appunto, che viene a crearsi è il tratto ipodopaminergico che viene definito "reward deficency syndrome", una sindrome da deficit della percezione delle gratificazioni con la necessità di stimoli sempre nuovi, fuori dall'ordinario e a forte contenuto emozionale (Blum et at., 2000).


Fig. 2

Il sistema dopaminergico-oppioide della gratificazione è preposto a provvedere motivazioni piacevoli ai principali "drive" del nostro comportamento, quelli che guidano verso le attività per procurarsi il cibo, quelli connessi con l'accoppiamento e la riproduzione.
Le sostanze psicoattive da abuso si inseriscono come "gratificazioni artificiali" su questo sistema del piacere naturale insieme con le attività a carattere compulsivo di cui abbiamo parlato poc'anzi. I comportamenti risk taking, cioè tali da esporre l'individuo a condizioni di possibile danno, sono annoverati tra questi stimoli al di fuori della quotidianità capaci comunque di attivare il sistema della gratificazione. Soltanto una minoranza di individui, fortunatamente, quando esposti alle condizioni ambientali tali da costituire una condizione di rischio per l'uso di sostanze o i comportamenti compulsivi sviluppano una vera e propria dipendenza.

La tabella 1 illustra diverse condizioni che condividerebbero il tratto ipodopaminergico di cui si è accennato nonchè la condizione comportamentale impulsivo-addittiva-compulsiva che esprime clinicamente la sindrome da deficit della gratificazione (Blum et al., 2000: tab. 1).


Fig. 3


Le alterazioni genetiche

Come si detto, il disturbo addittivo appare connesso dal punto di vista genetico non con una singola alterazione neuroendocrina corrispondente ad una sola mutazione ma ad un intreccio di polimorfiismi cromosomici capaci di agire come concause nel determinare il livello di vulnerabilità. Un estremo rilievo è stato dato alla presenza dell'allele 1 del gene DRD2 che codifica per il recettore D2 della dopamina: si tratterebbe di un marker per la vulneralibità per l'alcolismo e in contemporanea per l'antisocialità e il comportamento compulsivo, con una alterazione della sensibilità recettoriale alla dopamina (Comings et al., 1998;Noble, 1998).


Fig. 4

Il sistema dopaminergico non appare compromesso solo a livello recettoriale, ma anche la componente presinaptica sembra giocare un ruolo nel determinare il tratto ipodopaminergico: una alterazione del gene che codifica per il transporter della dopamina è stato associata alla vulnerabilitè per le dipendenze e a più intensi sintomi astinenziali al momento della sospensione delle sostanze (Ueno et al., 1999) (Fig. 4).
Anche il sistema della serotonina appare compromesso a partire da alterazioni genetiche nella popolazione a rischio per lo sviluppo dei disturbi addittivi: tra i figli degli alcolisti, e cioè in soggetti con storia familiare di alcolismo, è stata rilevata una mutazione del gene che codifica per il transporter della serotonina in elevata percentuale. In quest'ottica l'elevata frequenza dell'allele S può essere addirittura interpretata con un marker clinico e diagnostico (Nakamura et al., 1999).


Fig. 5.

Peraltro anche il complesso macromolecolare del GABA può andare incontro ad alterazioni funzionali che sono condizionate geneticamente, con il coinvolgimento del transporter per il GABA stesso oppure con modificazioni delle subunità che compongono la struttura recettoriale (Schuckit et al., 1999)(Fig. 5). In molti modi viene coinvolto il sistema noradrenergico da mutazioni genetiche inerenti l'alcolismo e più in generale le dipendenze. L'enzima mono-amino-ossidasi (MAO), il principale agente del catabolismo delle catecolamine, è codificato da un gene la cui mutazione si associa all'alcolismo di tipo deviante e antisociale (Parsian, 1999).


Fig. 6

Anche l'enzima COMT, controllato a partire dal patrimonio genetico, e preposto ai meccanismi che metabolizzano le catecolamine, presenta alterazioni conseguenti a mutazioni ed espresse con più elevati livelli di alcool-intake e una maggiore vulnerabilità per l'alcolismo ad esordio tardivo (Kauhanen et al.,2000)(Fig. 6).
Un'altra mutazione implica alterazioni a carico dell'enzima tirosina-idrossilasi, questa volta coinvolto nella sintesi delle catecolamine, e si trova frequentemente associata alle forme di dipendenza da alcool con più intensi sintomi astinenziali (Sander, 1998) (Fig. 6).
Non è escluso dalle disfunzioni provocate da fattori genetici e connesse con lo sviluppo delle dipendenze il sistema recettoriale oppioide: alterazioni del gene che codifica per i recettori ( sono state rilevate anche in relazione ad alterazioni della sensibilità dopaminergica (Town et al., 1999).


Fig. 7

Si va configurando dunque un quadro complessivo che lega insieme le disfunzioni del principale sistema della gratificazione con le alterazioni della soglia del piacere e della analgesia.
Il quadro appare ad oggi comunque molto complesso, con dati contrastanti che non permettono facili interpretazioni meccanicistiche: le evidenze inerenti le alterazioni del gene che codifica per il recettore della dopamina (DRD2) non sembrano sufficienti a supportare le condizioni di vulnerabilità per lo sviluppo dell'alcolismo (Goldman et al., 1998).


Fig 8
Primo Piano

 

Vocabolari
VOCABOLARI

- Alcohol and drug terms - WHO
- Terminology & information - UNODC

 


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