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SOSTANZE D'ABUSO
 
CONDIZIONI PREDITTIVE, CORRELATI BIOLOGICI E DIPENDENZE: NUOVI ORIENTAMENTI PER LA PREVENZIONE - PARTE 1

"Le strategie di prevenzione non possono essere fondate su interventi generici e autoreferenziali, ma debbono essere strutturate in relazione alla comprensione delle concatenazioni etiopatologiche sottese allo sviluppo delle dipendenze da sostanze psicoattive.
Un crescente numero di evidenze consente oggi di identificare condizioni predittive rispetto ai disturbi da uso di sostanze, elementi che sono stati indicati nell'ambito di studi prospettici come più frequentemente presenti nei soggetti a rischio (Ellickson and Morton, 1999;Petraitis et al., 1998) e che ricorrono assiduamente nella storia dei tossicodipendenti e degli alcolisti (Kay et al., 1999; Kokkevi et al., 1998; Vukov et al., 1995).
Tali condizioni non sempre si identificano con conclamati disturbi psichiatrici o ben delineate difficoltà psicologiche, ma, in diversi casi, con atteggiamenti comportamentali e di "confine" rispetto alle tipologie temperamentali e del carattere. Tra questi quadri predittivi per lo sviluppo del comportamento addittivo, si annoverano anche quelli più facilmente presenti in quella popolazione a rischio costituita dai figli dei tossicodipendenti (Clark et al., 1999).
Il comportamento aggressivo, con connotazioni di problematicità tali da condurre alla segnalazione clinica durante la prima infanzia, che assume le connotazioni sintomatologiche del disturbo della condotta e in seguito della personalità antisociale, appare fortemente correlato allo sviluppo dei disturbi da uso di sostanze (Gabel et al., 1999, Fallgatter et al., 1998). Un percorso psicopatologico e relazionale obbligato raccorderebbe le difficoltà dell'attaccamento parentale, l'attaccamento mimato, l'atteggiamento intrusivo, coercitivo o negligente dei genitori con lo sviluppo dell'aggressività patologica manifestato a 3 - 4 anni, nel tempo della scuola materna (Moffitt, 1993). Di qui un bambino che diviene "impopolare" per i piccoli coetanei e poi, a volte inconsapevolmente, anche per l'insegnante: con la conseguenza di una lunga serie di aspettative negative nei confronti del bambino, che accompagnano e stabilizzano l'aggressività sino alla adolescenza, in particolare nei soggetti di sesso maschile (Cohn, 1990).
D'altro lato la sindrome con iperattività e deficit di attenzione (ADHD) è stata annoverata tra le condizioni predittive, verificandosi una significativa prevalenza di soggetti con abuso di sostanze e di alcool tra gli adulti con storia di ADHD rispetto alla popolazione generale (Mannuzza et al., 1998). Una particolare caratteristica comportamentale, evidenziata nei soggetti iperattivi sin dall'infanzia (Modigh et all., 1998), sarebbe strettamente correlata con il comportamento dei tossicodipendenti: la difficoltà a dilazionare la fruizione delle gratificazioni, la necessità di gratificazioni immediate e facili da ottenere caratterizza questi soggetti sin dai primi anni di vita (Kirby et all., 1999).
E ancora il temperamento novelty seeking, con la necessità di gratificazioni sempre al di fuori del quotidiano, al di là della "medietas" in cui le situazioni ordinarie sono inserite, la condizione per cui il soggetto si coinvolge con facilità in attività trasgressive a forte impatto emozionale, e spesso a contenuto di rischio elevato, è considerato un elemento predisponente allo sviluppo della tossicodipendenza e dell'alcolismo (Kravirz et al., 1999; Gabel et al., 1999; Cloninger 1988). Tale dimensione temperamentale, in associazione a una scarsa harm avoidance, una predisposizione a esporsi ai pericoli senza preoccupazione, può essere considerata appunto predittiva rispetto al disordine da uso di sostanze (Cloninger 1988, Gerra et al., in press), senza rivestire il carattere di una vera e propria patologia.
D'altro canto anche la timidezza eccessiva, la difficoltà di coping con lo stress e la inibizione rispetto ai contatti sociali, in connessione con una ridotta considerazione di sè e una scarsa autostima, si sono dimostrati come elementi di rischio per lo sviluppo delle dipendenze e dell'abuso (Wills et al., 1999; Cabal Bravo et al., 1990). Una scarsa capacità di adattamento sociale viene considerata da NIDA uno dei fattori di rischio (Sloboda and Davids, 1997).
Si può immaginare che le condizioni psicobiologiche che preesistono alle dipendenze e all'abuso, striscianti e subcliniche, possano rappresentare una fase di passaggio tra l'evoluzione di atteggiamenti temperamentali e l'insorgenza di disturbi della personalità o del comportamento. Questa fase di passaggio, così tipica dell'età evolutiva e delle sue condizioni psicologiche indefinite, coincide in diversi casi con il momento di incontro con le sostanze psicoattive illegali e con l'alcool. Le sostanze possono dunque venir sperimentate da chi sta sviluppando un disturbo d'ansia a partire da una condizione di "harm avoidance" problematica e intensa; oppure un disturbo del cluster drammatico a partire da una condizione "novelty seeking" non più inquadrabile nella normalità del comportamento.
Sono proprio gli elementi biologici associati alle condizioni psichiche e comportamentali sin qui richiamate a suggerire ipotesi etiopatogenetiche per i disturbi addittivi non superficiali e generiche e a sostenere interpretazioni fondate sul rapporto tra elementi predittivi e dipendenza.
Il sistema delle monoamine cerebrali sembra presentare una significativa alterazione negli adolescenti e nei bambini aggressivi: in particolare un elevato tono adrenergico con incrementati livelli di catecolamine e una carenza del sistema serotoninergico sarebbero stati segnalati come possibili correlati dell'aggressività (Zuckerman, 1990; Netter et al., 1996; Virkkunen and Linoilla 1997). Una risposta allo stress in norepinefrina ed epinefrina anticipata, e già presente in relazione alla aspettativa dello stress, è stata verificata in adolescenti aggressivi nella fase peripubertale (Gerra et al., 1998).
Una alterazione della funzione serotoninergica a livello del sistema nervoso centrale caratterizzerebbe questi soggetti, tra i quali è stato anche individuato un polimorfismo per il gene promoter del reuptake della serotonina, in associazione con il quadro psicobiologico tipico della personalità antisociale (Ishiguro et al., 1999). E ancora, proprio i geni che codificano per i recettori della dopamina, così coinvolta di per sè nello sviluppo dei disturbi addittivi (Comings et al., 1997; Guardia et al., 2000), sarebbero implicati anch'essi nel quadro psicobiologico associato con l'atteggiamento aggressivo, la propensione alla devianza e gli agiti violenti (Daugherty et al., 1993; Comings, 1994; Comings et al., 1996; Comings, 1997). Le alterazioni del sistema dopaminergico nel disturbo della condotta, peraltro, sembrano non essere connesse soltanto con elementi genetici, ma con interferenze biologiche che verrebbero a complicare il quadro della vulnerabilità, e che sono state interpretate come esito di negligenza ed abuso durante i primi mesi di vita: tali difficoltà relazionali infatti sarebbero capaci di influenzare la dopamina beta-idrossilasi del bambino, in particolare nei "neglected e abused" durante i primi 36 mesi dopo la nascita (Galvin et al., 1997).
La stessa iperattività con deficit di attenzione (ADHD) sembra essere associata ad uno o più quadri biologici specifici. Un deficit di noradrenalina nella via "inibitoria" che dalla sostanza reticolare si porta al locus coeruleus e un più generalizzato deficit adrenergico (Eisenberg et al., 1999; Comings et al., 1999) potrebbero costituire le alterazioni biologiche associate a questa condizione clinica che, occorre non dimenticarlo, viene trattata con la somministrazione di amfetamino-simili quali il metilfenidato (Garland et al., 1998; Lurie and O'Quinn, 1991; Connor et al 2000; Corkum et al., 1999), un farmaco capace di incrementare la funzione adrenergica. Allo stesso tempo un deficit del sistema alfadrenergico è stato ipotizzato in tossicodipendenti con storie di ADHD e nei loro fratelli sani che non presentavano nè il disturbo addittivo, nè disturbi comportamentali (Gerra et al., 1994a; Gerra et al., 1994b).

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