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SOSTANZE D'ABUSO
 
DISTURBO DA USO DI SOSTANZE E COMORBILITà PSICHIATRICA PARTE 1

La considerazione del fatto che il disturbo additivo (dipendenza e o abuso di sostanze) possa essere associato a un disturbo psichiatrico si va sempre più affermando sia nell'ambito scientifico che tra coloro che direttamente si occupano di tossicodipendenti e di alcolisti. Se qualcuno ha potuto in passato liquidare in modo sbrigativo i disturbi psichiatrici dei tossicodipendenti come semplici conseguenze dell'assunzione delle sostanze psicoattive, in questi ultimi tempi una crescente mole di evidenze documenta come nelle diverse storie cliniche il disturbo psichiatrico possa precedere, associarsi, o conseguire all'uso di sostanze costituendosi di volta in volta tra le due condizioni rapporti che possono essere di autocura, di causalità o di semplice associazione (Ruonsaville and Luthar, 1993).
Occorre sottolineare come ad associarsi con i disturbi da uso di sostanze non è sempre un quadro psichiatrico conclamato: più spesso condizioni "di confine", e cioè quadri intermedi tra le difficoltà del temperamento, delle relazioni e delle psicopatologie entrano in un coinvolgimento e in un equilibrio possibile con l'assunzione di droghe, venendone modificati, cristallizzati oppure condotti a lunghi periodi di latenza nella storia che va dalla adolescenza alla prima giovinezza (Gerra, 1994).
Grande attenzione deve essere comunque posta dal punto di vista clinico alla sequenza cronologica con cui si presentano i disturbi psichici e quelli addittivi (Kaye et al., 1998): infatti l'esordio di sintomi psicotici immediatamente successivo all'assunzione di psicostimolanti non ha lo stesso significato degli stessi sintomi a distanza di tre mesi dall'assunzione della cocaina. Tutte le sostanze da abuso sono capaci di "mimare" i disturbi psichiatrici e se la diagnosi duale è posta in un periodo troppo ravvicinato alla disuassefazione c'è il rischio di una sopravvalutazione dei livelli di comorbidità psichiatrica.
Anche in relazione agli studi sulla comorbidità psichiatrica non si possono equiparare le diagnosi attribuite ai pazienti nel corso della vita (life time) con quelle attuate direttamente sui pazienti al momento dello studio (current).

L'incidenza dei disturbi psichiatrici tra i pazienti affetti da disturbo da uso de sostanze

Una recente valutazione sui soggetti in trattamento per la dipendenza da sostanze, secondo i criteri del DSM, ha rilevato percentuali life time come espresse nella tabella 1 (Comptom et al., 2000). L'autore sottolinea la presenza anche di notevoli differenze di genere nelle percentuali ottenute e evidenzia, comunque, un prevalere dei disturbi di personalità del cluster drammatico, dei disturbi d'ansia e del tono dell'umore nel campione studiato (Fig. 1).


Fig. 1


Uno studio sui soggetti in trattamento metadonico pubblicato sugli Archives (Brooner et al., 1997) mostra che circa il 48 % dei soggetti maschi studiati e il 47% delle femmine sono affetti dai disturbi psichiatrici. La tabella 2 indica le percentuali di patologie di asse I e asse II individuate da Brooner: appare chiaro il prevalere della depressione nei soggetti di sesso femminile (24% vs 9%) e del disturbo di personalità antisociale nei soggetti di sesso maschile (40% vs 15%). Vistose sono anche le differenze della diagnosi life time rispetto alla diagnosi attuata al momento dello studio (Fig. 2).


Fig. 2


Una verifica della comorbidità psichiatrica all'interno di una unità di disuassefazione mostra percentuali molto più elevate di disturbi psichiatrici, a riprova del fatto che la valutazione a ridosso della disuassefazione comporta il rischio di una sovrastima dei disturbi mentali in questi pazienti (Craig and Di Buono 1993) (Fig. 3).


Fig. 3


Anche nelle popolazioni dei cocainomani sono state evidenziate elevate percentuali di diagnosi duale con un prevalere del disturbo di personalità antisociale tra le diagnosi life time. Al contrario tale diagnosi non sembra prevalere numericamente nella diagnosi attuale dove si incontrano maggiormente i disturbi affettivi e le fobie (Halikas et al., 1994) (Fig. 4).


Fig. 4


La tabella 5 mostra un interessante confronto tra le condizioni di comorbidità psichiatrica nei cocainomani e negli eroinomani (Flynn et al., 1995).
Del tutto più consistenti la quota di depressione e di ideazione suicida rilevabili nei cocainomani senza che sia possibile verificare quale sia la relazione di causalità tra questi disturbi e la cocaina.


Fig. 5


Per poter affermare che la diagnosi duale sia veramente tale occorre poter verificare anamnesticamente che i disturbi psichiatrici hanno preceduto il disturbo di uso da sostanze di almeno 6 mesi oppure che i criteri per la diagnosi sono stati riscontrati in un periodo di astensione dalle droghe che si è prolungato per 6 mesi. Nel caso in cui si tenga conto di questi criteri, le diagnosi precedentemente poste senza di essi risulteranno inconsistenti in una percentuale superiore al 75% (Kadden et al., 1994) (Fig. 6).


Fig. 6


Comorbilità psichiatrica e interventi mirati

La necessità di combinare la tipologia dei pazienti con specifici trattamenti è particolarmente sentita nell'ambito clinico che si occupa di dipendenze e potrebbe massimizzare i vantaggi terapeutici grazie a un assessment individuale del paziente (Boyarsky and McCance, 2000). Ma il machting paziente-trattamento risulta particolarmente difficile in relazione alla disomogeneità dei campioni studiati a metodologie di trattamento non standardizzate e alle sovrapposizioni tra terapie prescritte e farmaci da abuso. Tali difficoltà sono espresse da Gastfriend (Gastfriend et al., 2000) che elenca le difficoltà per la collocazione adeguata dei pazienti in trattamenti specifici (Fig. 7).


Fig. 7


Una delle difficoltà maggiori che impedisce di considerare i pazienti tossicodipendenti secondo tipologie caratterizzate dalla comorbidità psichiatrica, o che comunque necessitano di un assessment individuale, è costituita dalla concezione della tossicodipendenza come una sindrome isolata a sè stante, sostenuta da quella situazione biologica che viene definita da Blum il tratto ipo-dopaminergico (Blum et al., 1995) (Fig. 8). Se questa visione unitaria delle dipendenze patologiche ha una sua legitimità scientifica e un sicuro riscontro clinico, i disturbi da uso di sostanze non possono essere interpretati con una modalità uniformante, che comporti un appiattimento diagnostico-terapeutico.


Fig. 8


Al contrario la dipendenza da sostanze deve essere caratterizzata e analizzata in modo articolato e specifico, a partire da una psichiche e comportamentali associate al disturbo additivo.
Una sorta di pato-plasticità vede la Reward Deficency Sindrome di Blum assumere profili variegati quando alla condizione novelty seeking, alla impulsività che non consente di dilazionare la fruizione delle gratificazione, alla suscettibilità e alla noia si associano le connotazioni dei disturbi di personalità o delle psicopatologie di asse I. In queste condizioni al tratto dopaminegico che sembrerebbe responsabile dell'RDS si assommano le possibili alterazioni biologiche connesse con i disturbi psichiatrici (Fig. 9). Lo schema presentato nella figura 9, non ha pretese di scientificità, e di certo non esaurisce le possibili associazioni tra le alterazioni neuroendocrine evidenziate dalla psichiatria biologica e i disturbi da uso di sostanze, ma offre un possibile suggerimento che sottolinea la complessità e il gran numero di combinazioni che possono caratterizzare questi quadri clinici.


Fig. 9



Fig. 10


Primo Piano

 

Vocabolari
VOCABOLARI

- Alcohol and drug terms - WHO
- Terminology & information - UNODC

 


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